介護保険各種申請書

介護保険に関する各種申請書です。ダウンロードしてお使いください。

こんなとき

書式名称

要介護認定を受けるとき 2ページあるので、可能な範囲で両面印刷をお願いします。
要介護(要支援)認定申請書(162KB) 
記入時に参照してください。
要介護(要支援)認定申請書記入例(257KB)
区分変更申請をするとき 2ページあるので、可能な範囲で両面印刷をお願いします。
要介護(要支援)認定区分変更申請書(162KB) 
ケアプラン作成の事業所を届け出るとき(主に事業所が作成) 要介護の方
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(103KB) 
要支援の方
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書(114KB)
被保険者証などの再発行が必要なとき 介護保険被保険者証等再交付申請書(76KB)
施設利用の際に食費・居住費(部屋代)の軽減を受けるとき  下記の2つの書類と、預貯金残高等のわかるものが必要です。
介護保険負担限度額認定申請書(135KB)
市が預貯金残高照会などをすることに対する同意書(58KB) 
制度案内を参照してください。
介護保険負担限度額認定について(232KB)
要介護認定に関する情報提供が必要なとき 介護保険認定関係情報提供依頼書(96KB)

個人番号(マイナンバー)の扱いについて

いずれの申請書類も、個人番号(マイナンバー)欄のあるものに個人番号を記入した場合、提出時に窓口で、以下のものをご提示いただく必要があります。
  • 個人番号通知やマイナンバーカードなど、個人番号の確認できるもの
  • 運転免許証やパスポートなど、提出者の身分確認ができるもの

また、個人番号欄のある申請書を郵送する場合は、個人番号の記入は必要ありません。