様式第4号(第3条関係)

排水処理施設使用開始(休止・廃止)届

令和　　年　　月　　日

　秩父市長　北堀　篤　様

　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印

　排水処理施設の使用を開始(休止・廃止)したいので次のとおり届け出ます。

設置場所	　秩　父　市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
使用者	　氏　名　　　　	
使用水	１　水道水　　　　2　井戸水　　　　3　併用	
汚水の種類	１　家事用　　　　2　家事用及び営業用	
使用人員数	　　居住者　　　人　　　　通勤者　　　人	
排水設備番号	
	水道メーター番号	　
　　－
　	
使用開始(休止・廃止)年月日	令和 　　 年 　　 月 　　 日	
理由	
　
　
　	
摘要及び処理事項
　

徴収番号	　
	記帳	台帳	　	　	
収受年月日