Title: 秩父市告示第 号
Author: 庶務課
Last saved by: 小池 慶尚

様式第1号(第2条関係)

秩父市出産祝金支給申請書

年　　月　　日　
秩父市長　　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

秩父市出産祝金の支給を受けたいので、秩父市出産祝金支給条例第5条の規定により次のとおり申請します。また、祝金の支給に係る審査のため、秩父市長が住民登録情報及び市税等納付状況について関係課に確認することに同意します。

1　支給申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　支給対象となる子及び申請者等の情報
| フリガナ | 生　年　月　日 | 監護の 有無 | 住　所 （申請者と異なる場合）
| 氏　　名 | | |
子 | | 年　　月　　日 | 有・無 |
申請者 | | 年　　月　　日 | 秩父市の住民となった日
| | | 年　　　月　　　日
配偶者 | | 年　　月　　日 | 秩父市の住民となった日
| | | 年　　　月　　　日

3　実母の情報　　　　※2の内容と重複する場合は記入不要
フリガナ | 生　年　月　日 | 住 所 | 秩父市の住民となった日
氏　　名 | | |
| 年 　月 　日 | 市内・市外 | 年　 　月　 　日

4　振込先

□　支給対象となる子に係る【　児童手当　・　こども医療費　】の申請口座と同じ
にする。

□　上記とは別の口座にする。
金融機関名 | | 支店名 |
口座名義（カナ） |
種別 | 普通 ・ 当座 | 口座番号 | | | | | | |