Title: 秩父市告示第 号
Author: 庶務課
Last saved by: 前島 香保

様式第３号（第８条関係）

秩父市原料米等価格高騰緊急経済対策補助金交付請求書

年 　　月　　 日

秩父市長　様

所在地
事業所名
代表者　　　　　　　　　　　 

　令和　年　月　日付け、産支－　　　にて交付の決定を受けた秩父市原料米等価格高騰緊急経済対策補助金について、秩父市原料米等価格高騰緊急経済対策補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり交付を請求します。

記

１　交付請求額　　　　　金　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名 |
本・支店名 |
種　別 | （　当　座　・　普　通　）
口座番号 |

口座名義
（フリガナ）

　　　※振込先の情報がわかるものを添付（通帳の写し等）