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様式第１号（第６条関係）

秩父市原料米等価格高騰緊急経済対策補助金交付申請書

　　　　　年　　月　　日

秩父市長　様

所在地
事業所名
代表者　　　　　　　　　　　　　 　
担当者　
電話番号

次により秩父市原料米等価格高騰緊急経済対策補助金の交付を受けたいので、秩父市原料米等価格高騰緊急経済対策補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。
なお、同要綱第３条第２項第１号の規定に関し、市税の納付状況を確認されることに同意します。

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　      　　　　　 円
　
２　添付書類 
(1) 原料米等購入費報告書（別紙１）
(2) 原料米等購入費報告書（別紙１）に記載のある原料米等の購入費の領収書の写し
(3) 原料米等購入費報告書（別紙１）に記載のある原料米等の産年、種類、仕入元及び購入量のわかるもの
(4) その他市長が必要と認める書類

３　本人確認欄
□　酒類製造業である　　　　　□　その他の食料品製造業である
□　市税等を滞納していない　　□　暴力団員等ではない
□　申請の過誤等により返還の命令があった場合、補助金の返還に応じる