様式第9号(第12条関係)
年　　月　　日

秩父市生産性向上サポート補助金請求書

　秩父市長　　　　　　　　様

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
請求者　氏名(名称、代表者氏名)　　　　　　　　　　
担当者（職・氏名）　　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　　)　　　　―　　　　　　
メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　―　　　で額の確定があった秩父市生産性向上サポート補助金について、秩父市生産性向上サポート補助金交付要綱第12条の規定により、次のとおり請求します。

1 補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　円

2 振込先
金融機関名		支店名		
種別	当座 ・ 普通	口座番号		
フリガナ		
口座名義		

3 添付書類
　「2 振込先」に記載する情報がわかるもの（通帳のコピーなど）