様式第2号(第5条関係)
助成金交付申請額計算書
　	利用日
（年.月.日）	経路	交通手段	交通費	有料道路
利用料金	
1	　R7.4.1	往路	自宅～埼玉医科大学病院	□電車 □バス ☑自家用車（片道 40　km）	円	円	
		復路	自宅～埼玉医科大学病院	□電車 □バス ☑自家用車（片道 〃　km）	円	円	
2	　R7.4.15	往路	以下同じ～	□電車 □バス ☑自家用車（片道 〃　km）	円	円	
		復路	以下同じ～	□電車 □バス ☑自家用車（片道 〃　km）	円	円	
3	　R7.5.13	往路	～	□電車 □バス ☑自家用車（片道 〃　km）	円	円	
		復路	～	□電車 □バス ☑自家用車（片道 〃　km）	円	円	
4	　R7.6.10	往路	～	□電車 □バス ☑自家用車（片道 〃　km）	円	円	
		復路	～	□電車 □バス ☑自家用車（片道 〃　km）	円	円	
5	　R7.7.8	往路	～	□電車 □バス ☑自家用車（片道 〃　km）	円	円	
		復路	～	□電車 □バス ☑自家用車（片道 〃　km）	円	円	
6	　R7.7.22	往路	～	□電車 □バス ☑自家用車（片道 〃　km）	円	円	
		復路	～	□電車 □バス ☑自家用車（片道 〃　km）	円	円	
7	　R7.8.5	往路	～	□電車 □バス ☑自家用車（片道 〃　km）	円	円	
		復路	～	□電車 □バス ☑自家用車（片道 〃　km）	円	円	
8	　R7.8.19	往路	～	□電車 □バス ☑自家用車（片道 〃　km）	円	円	
		復路	～	□電車 □バス ☑自家用車（片道 〃　km）	円	円	
9	　R7.9.2	往路	～	□電車 □バス ☑自家用車（片道 〃　km）	円	円	
		復路	～	□電車 □バス ☑自家用車（片道 〃　km）	円	円	
10	　R7.9.16	往路	～	□電車 □バス ☑自家用車（片道 〃　km）	円	円	
		復路	～	□電車 □バス ☑自家用車（片道 〃　km）	円	円	
11	　R7.9.30	往路	西武秩父駅～毛呂駅	☑電車 □バス □自家用車（片道 　　km）	661円	円	
		復路	毛呂駅～西武秩父駅	☑電車 □バス □自家用車（片道 　　km）	661円	円	
12	　	往路	～	□電車 □バス □自家用車（片道 　　km）	円	円	
		復路	～	□電車 □バス □自家用車（片道 　　km）	円	円	
13	　	往路	～	□電車 □バス □自家用車（片道 　　km）	円	円	
		復路	～	□電車 □バス □自家用車（片道 　　km）	円	円	
14	　	往路	～	□電車 □バス □自家用車（片道 　　km）	円	円	
		復路	～	□電車 □バス □自家用車（片道 　　km）	円	円	
小計（①）	自家用車	　自家用車　
　移動距離(　800　)km×18円×0.8＝(　11,520　)円
　※1km未満端切り上げ、1円未満端数切捨て	

小計（②）	それ以外	　所要経費合計額(　1,322　)円×0.8＝(　1,057　　)円
　※1円未満端数切捨て	

合計
（交付申請額）	小計（①）＋（②）＝(　12,577　)円	

【記載上の注意】※タクシー利用は対象外です。
（１）電車及びバスを利用した場合は、自宅、里帰り先から医療機関等まで利用した駅間又は停留所間の経路と料金を記載してください。
（２）自家用車を利用した場合は、「自宅、里帰り先から医療機関等までの距離」に応じて、市が定めた額を助成しますので、経路に加え距離（km）も記載してください。自家用車を利用した場合は「交通費」の欄の記載は不要です。有料道路を利用した場合は、利用料金を記載してください。