様式第2号(第5条関係)
助成金交付申請額計算書
分娩施設	種　別	　□　住所地から
　□　里帰り先の住所から	　□　最寄りの分娩取扱施設
　□　周産期母子医療センター	
	名称	　	
	住所	　	
交通費	往　路（利用日：　　年　　月　　日）	
	共通	自家用車の場合	それ以外の場合	
	地　点	移動時間	（A）移動距離	交通手段	（B）所要経費	
	居住地	　	　	　	　	
	　	分	km	　	円	
	　	分	km	　	円	
	目的地	分	km	　	円	
	有料道路使用料	区間（　　　　　～　　　　　）	（B）所用実費（　　　　　　）円	
	復路（往路と同一の場合は省略可）（利用日：　　年　　月　　日）	
	共通	自家用車の場合	それ以外の場合	
	地　点	移動時間	（A）移動距離	交通手段	（B）所要経費	
	出発地	　	　	　	　	
	　	分	km	　	円	
	　	分	km	　	円	
	居住地	分	km	　	円	
	有料道路使用料	区間（　　　　　～　　　　　）	（B）所用実費（　　　　　　）円	
	小計（①）	自家用車　	移動距離(　　　)km×18円×0.8＝(　　 　)円
※1km未満端切り上げ、1円未満端数切捨て	
	小計（②）	それ以外	所要経費合計額(　　 )円×0.8＝(　　 　)円
※1円未満端数切捨て	
宿泊費	宿泊施設	名　称	　	
		住　所	　	
		（a）利用期間・
宿泊数	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日まで　　泊　　　　　	
		（b）1泊あたり
所要実費	円　　　　　
※上限13,300円	
	小計（③）	（b）所要実費｛(　　　　　)円－2,000円}×
　　　　　　　　　　　（a）宿泊数(　　　　)泊＝(　　　　　)円	
合計（交付申請額）	小計（①）＋（②）＋（③）＝(　　　　　　　　　　　　　　)円