様式第1号(第7条関係)

秩父市ドローン操縦者技能証明取得支援事業補助金交付申請書

年　　月　　日　

　秩父市長　　様

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　(　　　　)　　　　　―　　　　　　　
　　　　E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　秩父市ドローン操縦者技能証明取得支援事業補助金の交付を受けたいので、秩父市ドローン操縦者技能証明取得支援事業補助金交付要綱第7条の規定により、次のとおり申請します。なお、秩父市ドローン操縦者技能証明取得支援事業補助金の交付に係る審査のため、市税納付状況について関係課に調査されることに同意します。

対象となる技能証明	資格の区分　□一等無人航空機操縦士　□二等無人航空機操縦士	
	機体の種類　□マルチローター　□ヘリコプター　□飛行機	
	限定変更　　□無し　□昼間飛行（→夜間飛行）
　   □目視内（→目視外）□最大離陸重量25kg未満（→25kg以上）	
ドローンの活用及び技能証明取得の目的	

	
ドローンを活用した業務の内容	

ドローンの活用の効果及び目標	

補助事業の着手予定日	年　　月　　日	
技能証明取得予定日	年　　月　　日	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　円	
添付書類	別紙１「会社概要書及び技能証明取得予定者調書」、
別紙２「経費見積書」（補助対象経費の積算等が確認できるもの）

別紙１
会社概要書及び技能証明取得予定者調書
【会社概要書】
名　　　称		
本社所在地		
秩父支店等	※該当する場合は記載	
設立年月日		
資　本　金		
年間売上高		
従業員数		
事業内容		
ホームページの有無（該当に◯）	有り（ＵＲＬ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
無し	
※上記内容が記載されている会社案内パンフレットでも可

【技能証明取得予定者調書】　
フリガナ
氏名		
		
所属部門・部署		役職		
入社年月日	　　　　年　　　月　　　日（勤続年数　　　　年）	
業務履歴	時期	所属	業務概要	
	年　月　日			
	年　月　日			
	年　月　日			
	年　月　日			
	年　月　日			
現在の
担当業務の詳細	

	
　技能証明取得予定者は資格を取得後１年以上継続して、事業所に勤務すること。
※記入枠は適宜追加等してください。
別紙２
経費見積書

所在地　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　印
担当者名　　　　　　　

　
　事業を実施する場合の見積総額、内訳を記載すること。
①見積総額（税込）：　　　　　　　　　　　　円
②内訳（単位：円）
項目	数量	単価	計	備考	

					

					
学科試験費用				非課税	
身体検査費用				非課税	
技能証明書交付手数料				非課税	
小計			
消費税			
合計			
※見積書の項目をできるだけ詳細に分類して記載すること。
※行は適宜追加等して作成すること。