様式第1号(第7条関係)

秩父市省エネ設備更新補助金交付申請書

年　　月　　日　

　秩父市長　　　　様

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　(　　　　)　　　　　―　　　　　　　
法人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　秩父市省エネ設備更新補助金の交付を受けたいので、秩父市省エネ設備更新補助金交付要綱第7条の規定により、次のとおり申請します。なお、秩父市省エネ設備更新補助金の交付に係る審査のため、市税納付状況について関係課に調査されることに同意します。

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　   円

２　添付書類　
(1)　事業計画書（別紙１）、収支予算書（別紙２）
　(2)　導入する設備の配置図
　(3)　既存設備の写真
　(4)  導入する設備の仕様を確認することができる書類
　(5)　補助事業に係る見積書の写し
 (6)  その他市長が必要と認める書類

市使用欄(以下は記入しないこと｡)
市税未納無	確認日		確認者印		

別紙１
事業計画書
１　申請者の概要
事業者の氏名又は名称		
所在地（補助事業の実施場所）		
主たる事業の業種		

２　補助事業実施予定期間
事業着手（予定）日	年　　月　　日	完了予定日	年　　月　　日	

３　導入する設備の概要
１	導入する設備の種類		
	設置場所、メーカー、
型式、能力、設置基数等		
２	導入する設備の種類		
	設置場所、メーカー、
型式、能力、設置基数		
３	導入する設備の種類設		
	設置場所、メーカー、
型式、能力、設置基数等		

４　見積書の金額内訳
項目	金額	備考	
①補助対象経費（税抜）	円		
②補助対象外経費（税抜）	円		
小計（①＋②）	円		
消費税額	円		
見積額　合計	円		
※複数の契約がある場合は、その合計額を記載し備考欄に契約ごとの金額を記載すること。

５　補助金交付申請額の算定
（１）補助対象経費（税抜）①	円	
（２）補助金交付申請額
　　（①の1/2（千円未満切り捨て））	円	
＊（１）の補助対象経費（税抜）①が４０万円以下の場合は、補助対象となりません。
また、補助上限額は５０万円とします。

別紙２
収支予算書（収支決算書）

１　収入の部
区分	予算（決算）額	備　考	
自己資金
（借入金を含む）	円		
市補助金	円		
計	円		
　※補助対象経費に係る収入のみ記載すること。

２　支出の部
費目	予算（決算）額	備　考	
補助対象経費（税抜）	設計費	円		
	機械装置等購入費	円		
	工事費	円		
	諸経費	円		
	その他	円		
合計		円		
※補助対象経費に係る支出のみを記載すること。