様式第6号(第10条関係)
　　　　年　　月　　日

秩父市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　団　体　名 	 
代表者住所　 
代表者氏名　 　　　　　　　　　印
電話番号　 

秩父市地域サロン活動事業補助金請求書

令和　　年　　月　　日付け包括セ―　　で額の決定があった令和４年度秩父市地域サロン活動事業補助金について、秩父市地域サロン活動事業補助金交付要綱第10条の規定により次のとおり請求します。

1　補助金請求額　　　　　　　　　円

2　申請年度　　活動開始年度の( 初年度 ・ 次年度 ・ 次々年度 )

3　振込先
金融機関名		支店名		
フリガナ		
口座名義		
預金種別	当座 ・ 普通	口座番号