記入例

様式第4号(第8条関係)
　　年　　月　　日

秩父市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　団　体　名　○○寄り合いサロン
代表者住所　秩父市熊木町８－１５
代表者氏名　秩　父　太　郎　　印

各団体に通知済みの「様式第２号　交付決定通知書」の右上を御参照ください。

電話番号　0494‐22－2582

秩父市地域サロン活動事業補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け包括セ―　　　で交付決定を受けた　４　年度秩父市地域サロン活動事業補助金について、次のとおり地域サロン活動を実施したので、秩父市地域サロン活動事業補助金交付要綱第8条の規定により関係書類を添えて報告します。
補助金交付決定額	　　　　３０，０００　　円	
申請年度	　活動開始年度の( 初年度 ・ 次年度 ・ 次々年度 )	
活動場所	　　〇〇町公会堂	
活動頻度	　　１回／週（毎週水曜日）	
活動参加人数	　　２０　人	
活動内容	　　体操、血圧測定、茶話会	
備考		
※添付書類
(1) 補助対象経費の内訳(別紙)
(2) 補助対象経費が確認できる領収書の写し
(3) 活動状況が確認できる書類
(4) その他市長が必要と認める書類
別紙
補助対象経費の内訳

項　　目	経　　費	算出根拠	備　　考	
サロン活動

物品購入	12,000

8,000

1,000

飲食に関する経費（お茶菓子を含む）は補助金額の３割まで

9,000	会場光熱費
500円×24回

CDラジカセ
8,000円
ラジオ体操CD
1,000円
お茶菓子代
600円×15人
	○○集会所

ラジオ体操

お茶飲み	
合　　計	30,000円