様式第4号(第8条関係)
　　年　　月　　日

秩父市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　団　体　名
代表者住所
代表者氏名　　　　　　　　　　印
電話番号

秩父市地域サロン活動事業補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け包括セ―　　　で交付決定を受けた　　　　年度秩父市地域サロン活動事業補助金について、次のとおり地域サロン活動を実施したので、秩父市地域サロン活動事業補助金交付要綱第8条の規定により関係書類を添えて報告します。
補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請年度	活動開始年度の( 初年度 ・ 次年度 ・ 次々年度 )	
活動場所		
活動頻度		
活動参加人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
活動内容		
備考		
※添付書類
(1) 補助対象経費の内訳(別紙)
(2) 補助対象経費が確認できる領収書の写し
(3) 活動状況が確認できる書類
(4) その他市長が必要と認める書類
別紙
補助対象経費の内訳

項　　目	経　　費	算出根拠	備　　考	
				
合　　計