記入例

様式第1号(第5条関係)
　令和　　年　　月　　日

秩父市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　団　体　名　○○寄り合いサロン
代表者住所　秩父市熊木町８－１５
代表者氏名　秩　父　太　郎　　印
電話番号　0494‐22－2582

秩父市地域サロン活動事業補助金交付申請書

次のとおり令和４年度秩父市地域サロン活動事業補助金の交付を受けたいので、秩父市地域サロン活動事業補助金交付要綱第5条の規定により関係書類を添えて申請します。
補助金申請額	　　３０，０００円	
申請年度	活動開始年度の( 初年度 ・ 次年度 ・ 次々年度 )	
活動予定場所	　○○集会所	
活動予定頻度	　月２回	
活動参加予定人数	　１５　人	
活動内容	・ラジオ体操
・お茶のみ、おしゃべり
・昼食作り
・血圧測定	
備考		
※添付書類
(1) 補助対象経費の内訳(別紙)
(2) その他市長が必要と認める書類
別紙
補助対象経費の内訳

項　　目	経　　費	算出根拠	備　　考	
サロン活動

物品購入	12,000

8,000

1,000

飲食に関する経費（お茶菓子を含む）は補助金額の３割まで

9,000	会場光熱費
500円×24回

CDラジカセ
8,000円
ラジオ体操CD
1,000円
お茶菓子代
600円×15人
	○○集会所

ラジオ体操

お茶飲み	
合　　計	30,000円