様式第1号(第5条関係)
　　年　　月　　日

秩父市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　団　体　名
代表者住所
代表者氏名　　　　　　　　　　印
電話番号

秩父市地域サロン活動事業補助金交付申請書

次のとおり令和４年度秩父市地域サロン活動事業補助金の交付を受けたいので、秩父市地域サロン活動事業補助金交付要綱第5条の規定により関係書類を添えて申請します。
補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請年度	活動開始年度の( 初年度 ・ 次年度 ・ 次々年度 )	
活動予定場所		
活動予定頻度		
活動参加予定人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
活動内容		
備考		
※添付書類
(1) 補助対象経費の内訳(別紙)
(2) その他市長が必要と認める書類
別紙
補助対象経費の内訳

項　　目	経　　費	算出根拠	備　　考	
				
合　　計