様式第1号(第7条関係)

秩父市森林整備事業補助金交付申請書

年　　月　　日　
秩父市長　　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

秩父市森林整備事業補助金の交付を受けたいので、秩父市森林整備事業補助金交付要綱第7条の規定により次のとおり申請します。

1 補助金申請額　　　　　　　　　　　　　円

2 事業内容及び経費の配分
事業名	事業内容	事　業　量	事業費	負　担　区　分	
備　　　　考	
		実施地区	面積(ha)
延長(m)		市補助金	事業主体
負 担 金		
				円	円	円		
計								

3 収支予算
(1) 収入の部
区　　　分	予　算　額	積 算 の 基 礎	備  考	
	                円			
合　　　計				
　(2) 支出の部
区　　　分	予　算　額	積 算 の 基 礎	備  考	
	                円			
合　　　計				

秩父市森林整備事業補助金の交付に係る審査のため、秩父市長が私の市税納税状況について関係課に確認することに同意します。
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※ 同意されない場合は、未納税額のないことの証明書を添付すること。

※ 添付書類
　(1) 秩父市森林整備事業計画書
　(2) 森林所有者との事業実施に関する協定書
　(3) 森林所有者との森林作業道開設及び使用に係る同意書
　(4) 農林水産業・食品産業の作業安全のための規範（個別規範：林業）事業者向けチェックシート