様式第１号（第５条関係）

秩父市原油価格高騰緊急経済対策補助金交付申請書

　　　　　年　　月　　日

秩父市長　様

所在地
事業所名
代表者　　　　　　　　　　　　　 　
担当者　
電話番号

次により秩父市原油価格高騰緊急経済対策補助金の交付を受けたいので、秩父市原油価格高騰緊急経済対策補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。
なお、同要綱第２条第２項第１号の規定に関し、市税の納付状況を確認されることに同意します。

１　補助金交付申請額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　       円
   
２添付書類 
(1) 燃料購入費報告書（別紙１）
(2) 報告書に記載のある燃料購入費のわかる領収書、帳簿の写し等
(3) その他市長が必要と認める書類

３本人確認欄
□　燃料小売業でない
□　補助対象経費について、他の公的制度に基づく助成・補助を受けていない
□　市税等を滞納していない
□　暴力団員等ではない
□　申請の過誤等により返還の命令があった場合、補助金の返還に応じる
別紙１

燃料購入費報告書

１　燃料購入費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
令和６年４月～令和７年３月までの任意の月	①令和　年　
月分	②令和　　年　
月分	③令和　　年　
月分	④合計額
（①＋②＋③）	
燃料（ガソリン、灯油、軽油、及び重油）購入費及び合計額	円	円	円	円	
※①、②、③のいずれかに記載があれば対象とする。ただし、④の金額が３０万円
に満たない場合は対象外とする。
※購入額は消費税相当額分を除き、記載すること。

２　交付申請額

④×１/１０=⑤（交付申請額）
ただし、⑤の上限額は２０万円とする
	　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　円
（※千円未満切り捨て）	
※④の金額が３０万円に満たない場合は対象外とする。