様式第1号(第2条、第5条関係)

下水道排水設備指定工事店指定申請書

年　　月　　日　　
　　秩父市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　秩父市下水道排水設備指定工事店として指定を受けたいので申請します。
ふりがな
商号	　	
代表者住所	　	
ふりがな
代表者氏名	　	
営業所又は店舗の所在地	電話　　　　　　　　FAX　　　　　　　　　	
　［添付書類］
　　1　申請者(法人の場合は代表者)の住民票の写し又は在留カード若しくは特別永住者証明書の写し
　　2　申請者(法人の場合は代表者)の本籍地の市町村で発行される身分証明書
　　3　履歴書
　　4　法人の場合は、商業登記事項証明書及び定款の写し
　　5　営業所又は店舗の平面図及び写真並びに付近見取図
　　6　選任責任技術者名簿
　　7　工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類