様式第2号(第2条関係)

選任責任技術者名簿
年　　月　　日　　
　　秩父市長　　　　様
指定(登録)番号　　　　第　　　　　号　　　
商号　　　　　　　　　　　　　　
営業所所在地　〒　　　　　　　　　　　　

電　話　番　号
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
選任者氏名	住所	登録番号	摘要	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　［添付書類］
　　1　責任技術者証の写し
　　2　雇用関係を確認できるものとして、次のうちいずれか一つ
　　　①　健康保険・厚生年金保険被保険者標準報酬決定通知書の写し
　　　②　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
　　　③　従業員全員の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し
　　　④　住民税特別徴収税額の決定通知（特別徴収義務者用）の写し
　　　⑤　その他市長が認める雇用関係を確認できる書類（雇用証明書等）