様式第2号(第6条関係)

中小企業振興資金利子補給金交付申請書（通常枠）兼 同意書

年　　月　　日　
　秩父市長　　　　様
所在地又は住所　　　　　　　　　　
会社名又は商号　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　秩父市中小企業融資制度資金利子補給金交付要綱第6条第2項の規定に基づき、次のとおり申請します。また、同資金に係る利子補給金を、市から直接取扱金融機関へ交付すること及び、市税の納付状況を収税担当課へ照会することに同意します。

資金使途	運転資金　　・　　設備資金	
業種		
補助の対象となる期間	　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
借入金額		
前月末借入金残額
(既に中小企業振興資金を利用している場合)		
取扱金融機関名		
交付申請額	借入金に対する年1パーセント以内の利子額
(利子補給前の利子額の2分の1を限度)	
※申請時と毎年度末に納税状況を照会した際、市税に未納がありますと融資を継続できなくなる場合があります。

市使用欄(以下は記入しないこと｡)
市税未納無	確認日		確認者印		
お問い合わせ：秩父市役所 産業観光部 先端技術推進課　電話２１－５５２２