様式第2号(第6条関係)

中小企業振興資金利子補給金交付申請書（創業枠）兼 同意書

年　　月　　日　
　秩父市長　　　　様
所在地又は住所　　　　　　　　　　
会社名又は商号　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　秩父市中小企業融資制度資金利子補給金交付要綱第6条第2項の規定に基づき、次のとおり申請します。また、同資金に係る利子補給金を、市から直接取扱金融機関へ交付すること及び、市税の納付状況を収税担当課へ照会することに同意します。
資金使途	運転資金　　・　　設備資金	
業種		
補助の対象となる期間	　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
借入金額		
前月末借入金残額
(既に中小企業振興資金（創業枠）を利用している場合)		
取扱金融機関名		
交付申請額	借入金に対する年1パーセント以内の利子額	
※申請時と年度末の納税状況を照会の際、市税に未納がありますと融資を継続できなくなる場合があります。
--【分類確認（該当する□１つに✓）】--
□①事業を営んでいない個人で、貸付実行日から１か月以内に市内で事業を開始する者
□②事業を営んでいない個人で、貸付実行日から２か月以内に市内で会社を設立し事業を開始する者
□③事業を営んでいない個人で、事業を開始してから５年未満の者（創業後に法人成りした場合を含む。ただし創業後５年未満のみ）
□④事業を営んでいない個人により設立された会社で、設立５年未満の会社
--【添付書類（該当する□に✓）】--
□【上記①② かつ 市町村創業関連保証を使用する方】創業・再挑戦計画書（埼玉県信用保証協会へ提出する様式）
□【②④または③のうち法人成りした場合 かつ SSSを使用する方】創業計画書（埼玉県信用保証協会へ提出する様式）
□【（任意）上記①② かつ 事業開始日を6か月以内としたい方】認定特定創業支援等事業により支援を受けたことの証明書の写し
市使用欄(以下は記入しないこと｡)
市税未納無	確認日		確認者印		
お問い合わせ：秩父市役所 産業観光部 先端技術推進課　電話２１－５５２２