（新規・継続）

様式第1号(第7条関係) 　　　　　　　　　　　　　　　令和８年度用
学童保育室入室申請書　　　
現住所	秩父市

電話　自宅・携帯　　　（　　　)　　　　　　	
ふりがな	　	性別	生年月日	保護者
との関係	　	
学童氏名	　	男・女	平成 ・ 令和　　　　年　　月　　日			
学校名	秩父市立　　　　　　小学校　　　　年　　　　　組※令和8年4月1日以降	
土曜日保育希望
※丸をつけてください	　　有　・　無	兄弟・姉妹入所
※該当児童の備考欄にも
“〇”を記載してください	有　・　無	
家族氏名	続柄	生年月日	職業	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
申請理由

	自宅周辺の略図

	
保護者の勤務先	電話　(　　　)　　　　　	
緊急連絡先	電話　(　　　)　　　　　	
令和　　　年　　　月　　　日　

　上記のとおり秩父市立学童保育室への入室を申請します。

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　秩父市長　　様
	
調査・決定	入室の要否	　	調査員氏名	　	
	理由	　	調査年月日	　	
	備考	　	

・保育料滞納　（　有　・　無　）
◎　裏面（児童家庭調査書）もお忘れなくご記入ください。