記入日

記入例
※記入に誤りがあった場合、二重線を引き訂正印を押し、空いている箇所に正しい内容を記入してください。
・不備がある場合は、再提出となりますので、記入例をご確認の上、ご記入ください。

様式第1号(第5条関係)

秩父市出産祝金交付申請書兼請求書

２０２１年１０月１日　
秩父市長　　様
申請者　住　　所　秩父市熊木町８－１５　　　
氏　　名　芝桜　咲男　　　　　　印　
電話番号　０１２３－４５－６７８９　　　　

秩父市出産祝金の交付を受けたいので、秩父市出産祝金交付要綱第5条の規定により次の
必ず押印を
してください。

とおり申請(請求)します。また審査のため、秩父市長が次の者の住民登録情報及び市税等納付状況について関係課に確認することに同意します。

1　交付申請額(請求額)　　　　　　１２０，０００円　　　
　
2　交付対象となる子及びその父母又は養育者
	フ　リ　ガ　ナ	生年月日	続柄	住　　所
（申請者と異なる場合のみ記入）	
	氏　　名				
子	シバザクラ　ミサキ	R3年10月１日	
子
	※申請者の住所と異なる場合のみ記入してください。	
	芝桜　美咲				
父母
又は
養育者	シバザクラ　サキオ	 H1年2月3日	父		
	芝桜　咲男				
	シバザクラ　ハナコ	H3年2月1日	母	
振込先については、父、母、子又は養育者の口座情報をご記入ください。

	芝桜　花子				

3　振込先
金融機関名	○○○銀行	支店名	△△支店	
フリガナ	シバザクラ　サキオ	
口座名義	芝桜　咲男	
種別	普通 ・ 当座	口座番号	１	２	３	４	５	６	７	

市記入欄	扱者		
	住民登録１年以上	有　　・　　無	
	決定内容	交　付　・　不交付	
	祝金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円