様式第1号(第5条関係)

秩父市出産祝金交付申請書兼請求書

年　　月　　日　
秩父市長　　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

秩父市出産祝金の交付を受けたいので、秩父市出産祝金交付要綱第5条の規定により次のとおり申請(請求)します。また審査のため、秩父市長が次の者の住民登録情報及び市税等納付状況について関係課に確認することに同意します。

1　交付申請額(請求額)　　　　　　　１２０，０００円　　　

2　交付対象となる子及びその父母又は養育者
	フ　リ　ガ　ナ	生年月日	続柄	住　　所
（申請者と異なる場合のみ記入）	
	氏　　名				
子		年　　月　　日	

					
父母
又は
養育者		年　　月　　日			
					
		年　　月　　日			

3　振込先
金融機関名		支店名		
フリガナ		
口座名義		
種別	普通 ・ 当座	口座番号								

市記入欄	扱者		
	住民登録１年以上	有　　・　　無	
	決定内容	交　付　・　不交付	
	祝金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円